Email

 e-mail

فرم الکترونیکی شکایات یا درخواست مردمی
فرم شکایات یا درخواست مردمی
مشخصات اشخاص حقیقی
نام *  
نام خانوادگی *  
نام پدر    
شماره شناسنامه    
کدملی    
محل صدور:    
تاریخ تولد:روز/ماه/سال    
رشته تحصیلی    
شغل    
آدرس محل کار    
تلفن محل کار *  
آدرس محل سکونت    
تلفن محل سکونت *  
وضعیت خاص  
مشخصات اشخاص حقوقی
نام شرکت    
شماره ثبت    
زمینه اصلی فعالیت    
مدیر عامل    
کد ملی    
تلفن    
آدرس شرکت    
کدپستی    
تلفن شرکت    
پست الکترونیکی شرکت    
دورنگار    
مشخصات دستگاه یا واحد سازمانی مورد شکایت
نام دستگاه یا واحد سازمانی مورد شکایت    
آیا در رابطه با شکایت یا درخواست خود مدرکی دارید؟
آیا در مراجع دیگر نیز اقدام به شکایت یا درخواست نموده اید؟
تعداد برگ های ضمیمه شده نتیجه شکایت یا درخواست    
آیا سابقه طرح شکایت یا درخواست از این دستگاه را داشته اید؟
آیا شکایت یا درخواست شما پیرامون موضوع قبلی مجددا تکرار شده است؟
آیا از نحوه پاسخگویی دستگاه درمورد شکایت یا درخواست قبلی خویش راضی هستید؟
تاریخ درج شکایت یا درخواست در مرحله قبل : بصورت روز/ماه/سال    
خلاصه موضوع    
شماره ثبت    
تاریخ ثبت    
هموطن گرامی توجه فرمایید طرح شکایت در مراجع بالاتر منوط به عدم پاسخگویی در موعد مقرر یا عدم رضایت از پاسخ دریافتی در مراجع پایین تر است در صورتی که شکایت یا درخواست ابتدا در مراجع بالاتر مطرح شود برای رسیدگی به مراجع ذیربط ارجاع خواهد شد.

* = ضروری
فرم شکایات یا درخواست مردمی